奥巴马医改在争议中艰难推进 两步还要走多久
《投资者报》记者 李剑
当奥巴马竞选美国总统时，就誓言追随“自由雄狮”爱德华?肯尼迪推动医保改革，以解决这个困扰了美国人半个世纪之久的社会顽疾。
然而，一年之后，美国众议院以微弱多数通过这项大规模的医疗保健法案，才让致力于创建接近全民医保体系的民主党人看到了些许曙光。
11月7日，在经过一整天的激烈辩论后，美国国会众议院终于以220赞成票对215反对票通过总额超过1万亿美元的医疗改革法案。
根据新的改革措施，未来10年内将花费1.05万亿美元，把医疗保险的对象扩大3600万人，并且到2013年创建一个新的公共保险计划。
奥巴马在法案通过后说，他对参议院能尽快通过医改法案充满信心，现在离实施改革计划只有“两步之遥”。
高成本低收益的美国医保体系
美国医疗费用支出占GDP的比例，在上世纪60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，而1995年以来已超过15%。根据美国国会预算办公室的报告，这一比例在2009年将达到18%，人均8300美元。
据估计，在现有体制下，这一开支到2017年将达到GDP的20%，人均升至13000美元。这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的两倍。但是健康水平却远远落后于这些国家。
美国5岁以下儿童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亚的两倍。世界卫生组织发现，美国妇女在分娩时面临的死亡风险是希腊、西班牙或德国的三倍以上。美国人口预期寿命低于欧洲其他国家。
慢性病的发病率在过去20年中上涨飞快，1/3的美国人患有至少一种慢性病。除了不必要的痛苦和过早死亡之外，这些慢性病每年耗费惊人，约达1.7万亿美元。
据达特茅斯学院(Dartmouth College)的估计，美国目前每年用在无助于提高人民健康水平的医疗项目上的支出约7000亿美元。
巨额的医疗费用支出很大程度上是由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用所造成的。
由于经济萧条导致税收减少以及医疗费用上涨过快，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。从长期来看，快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大挑战。
高额的医疗费用也使得越来越多的人难以负担。据统计，在美国有近4500万人没有医疗保险，其中80%是工薪家庭。
千呼万唤的“全民医保”改革
医保改革实际上在美国已经酝酿多年。早在罗斯福以及杜鲁门当政时期，美国就曾经提出过全民医保的议案，但是由于医学联合会的反对而作罢。尼克松时代是最有可能实现医保改革的时期，那时在国会已经得到了两党的支持，后来因为一些既得利益集团最后的反戈一击，却致使该计划流产。
上个世纪末期，改革医保的最大推动者克林顿甚至出台了最终的方案，可其中建立国家医疗保险的计划遭到私人保险公司和商业组织利益团体的反对，最后导致医改计划失败。
宣誓就职之后的奥巴马一直在为美国构建全民医保体系的改革努力。根据奥巴马政府的健康美国计划，其医疗保障体系改革的目标主要有两个：一是扩大医疗保险覆盖面；二是降低成本，缓解医疗体系带来开支增长压力。
根据第三方机构国会预算办公室(CBO)估计，到2019年前，法案将使大约96%的美国合法居民拥有医疗保险，现在这个数字是83%。
在争议中艰难推进
尽管众议院已经通过美国医改法案，但是仍然面临两方面的质疑：第一是要不要建立政府公共保险机构；二是如何让改革不会增加财政赤字。
在美国，是否应当建立政府公共保险机构一直是两党派间争论的焦点。在这个问题上，共和党一直强调医保应以自由市场为基础，赋予民众更多的选择权，反对政府大包大揽。而民主党则强调发挥政府的作用。
在医保改革如何不增加财政负担问题上，奥巴马和国会领袖都没有向公众说清楚究竟如何才能做到“财政中性”。现在的版本是，政府将通过降低行政成本、调整联邦医疗保险以及向富人征税来支付巨额的改革成本，可具体措施效果仍待评估。
众议院通过的法案将在向个人年收入在50万美元、家庭年收入在100万美元以上的富人征收5.4%的税。除小公司之外的所有雇主都要给员工上保险，并支付大部分的保险金，否则他们将面临罚款，数额最高可达薪酬总额的8%。但是为了扩大保险覆盖范围，无论是增税或是消减联邦医疗保险支出都将面临实施的困难。
奥巴马希望年底能够签署该法案，意味着参议院民主党领袖哈利?里德需要尽快提出参议院的方案以供参议员讨论。
民主党在参议院中必须获得100票中的60票才能进入最后的表决。虽然，民主党在参议院中恰好拥有60票的席位，但是他们是不能再次指望共和党倒戈的，而且其内部中间派也需要动员。
就算参议院也如愿通过，两院法案还需合并，再进行讨论投票形成统一法案后，才能提交给总统签署成法律。里德已经有所暗示，最后的时间可能会到明年。
在大半个世纪之后，一直困扰着美国人的医疗保险改革能否如愿通过和实施仍然需要等待，正如奥巴马所说的，还有两步，只是这两步仍然巨大、艰难以及不确定。
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