美国医改怎么改
文/沈克明
在中国百姓看来，奥巴马政府“让人人都能享有医疗保险”的医改方案，值得拍手叫好。但在美国，却招致半数以上的民意反对，原因何在如果从1945年11月19日，杜鲁门总统在国会上提出为全体美国公民提供医疗保健服务的方案受到抵制算起，美国的全民医改已经折腾了六十四年。2009年9月9日，现任美国总统奥巴马在两院联席会议上发表演讲说，医疗改革在美国的议事日程上已将近一个世纪，但是政府一直未能实现改革。“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个。”奥巴马是有勇气的，但奥巴马的话是会落空的。
美国医改反对派的论点是，奥巴马在推行“社会主义医疗”。9月12日，在华盛顿抗议医改的游行队伍中，“奥巴马——社会主义”标语尤为明显；而在1948年，杜鲁门总统的最大反对派美国医疗协会(American Medical Association，简称AMA)也指责杜鲁门与社会主义、共产主义有瓜葛，称全民医疗体系将成为社会主义侵入政府机构的一扇门。
奥巴马是否在推行“社会主义医疗”？有人说“是”，有人说“不是”。讨论“主义”，问题就复杂了。我们先不论“主义”，从几千页的美国医疗体系章程中抽出实质性内容，晒一晒，进而分析一下美国现有医疗保健制度的利与弊。
美国现行医保制度掠影
我们来设定8个“假如”，很简单通俗地讲述现有的美国医保：
1.假如奥巴马是成年单身，年龄在21～64岁之间。若月收入低于867美元，他可享受政府的“低收入健康保险计划”，去私人诊所看病，付挂号费5～10美元，去医院看病，挂号费30美元。取药付费3～6美元。手术、住院免费。如果奥巴马夫妇二人，月收入低于1167美元，二人共同享受此待遇。若孩子未满21岁，满足一定条件，全家可享受此待遇(以上是纽约州标准，各州标准不一)。
2.假如奥巴马在联邦、州、市政府工作，包括邮政局、公立学校等， 他本人及其家属均享受医疗保险，由政府部门出钱选择保险公司购买。保险计划各有千秋，但员工与其家属生病就医，挂号取药，一般花几美元即可，住院、手术免费。
3.假如奥巴马在大型私企工作，比如花旗银行、西北航空、等，公司出钱选择保险公司给员工购买医疗保险，80%的公司买的医保不含家属，部分公司根据员工的年资，要员工自己承担10%～20%的保费。个人就医，挂号取药，一般花几十美元。住院手术免费或自付500～1000美元。
4.假如奥巴马在中小型私企工作，老板出钱选择保险公司为员工购买医疗保险，但也有不买或只给一部分员工买的。
5.假如奥巴马是个体户或自由职业者，诸如一个小店老板或者画家等，看病要自己花钱，除非自己掏钱向各保险公司购买医疗保险。2009年9月16日，美联社报道，现在夫妇二人之最基本的医保费是13375美元/年，平均每月1100多元。
6.假如奥巴马原来年薪5万美元，家有汽车、房子，现失业，但老婆有工作，哪怕老婆的年收入只超过政府制定的低收入标准1美元，奥巴马也不能享受低收入健康保险计划，除非老婆在政府部门或非常好的企业上班。
7.假如奥巴马65岁退休，在美国工作记点到40点(一年最多4点)，他的退休金低于政府制定的低收入线，就可以享受白卡(medicaid)待遇，挂号、取药，住院、手术，全部免费。如果退休金高于政府制定的低收入线，享受红蓝卡(medicare)待遇，根据收入情况，要付不同比例的医疗费。退休老人的医疗保险由联邦与州政府承担，因为员工在职时的薪资里已扣除医保税金。
8. 假如奥巴马是非法移民，无合法身份，在美工作，只要收入低于政府制定的低收入线，有些州政府也会给予低收入医保待遇。另外，家庭主妇、流浪汉、拾荒者等基本都没有足够钱买医保。
1986年，美国政府通过的一项联邦法律，规定任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外，见死不救。如果医院因见死不救而受到控告，医院受罚整改。如果在急诊过程中发现病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。
奥巴马医改方案真面目
现在奥巴马是美国总统，美国现行的医疗保健体系让他头痛。困扰奥巴马的问题是，美国政府每年花在医疗保健上的资金高达2万亿美元，却有近5000万人享受不到任何医疗保险。在过去的十二个月，有超过600万的美国人丢失了医疗保险，平均每天有1.7万人失去医保。政府预计，从2008年到2018年，医疗开支平均每年将增长6.2% 。到2018年，美国医疗支出将占全国经济总值的1/5。如果不改革，现有的医疗制度将使美国破产。
民主党在6月19日提交了一份1018页的医改计划草案。改革措施主要有三条：第一，创设一个保险交易所，让想买保险的个人与小企业可在私人公司与公营保险之间自由选择。政府成立名为健康选择管理局(Health Choices AdMINIstration)的独立单位，与各州一起监管保险交易所。第二，美国合法公民须购买医保，企业必须给员工买医保，支出费用可抵税。否则，将面临2.5%的所得税处罚。非法移民不得享受全民健保计划。第三，对有钱人增税，年收入高于35万美元的家庭增2%附加税，年收入高于50万美元的家庭增3%附加税，年收入高于100万美元的家庭增5.4%附加税。政府将用十年时间筹集5440亿美元用于医疗体系。
9月16日，民主党参议员鲍卡斯(Baucus，音译)又提出一个折中计划，即以州为单位建立医保交易市场的计划不变，但取消了建立公营保险公司的计划，而改成立一个由各州政府主导的合作保健社。对美国合法公民购买医保计划又作了进一步说明：从2013年起，收入在联邦贫困线300%以下，根据收入情况可获得政府不同程度的补贴；收入在联邦贫困线300%～400%的人，保险费超过收入13%的费用由政府补贴。如果这些低收入的人不买保险，将罚款750～950美元，家庭罚3800美元。
奥巴马的医疗健康保险改革计划的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能入”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。奥巴马说，医保费用的增长速度是工资增长速度的三倍，医保费之昂贵到了“花掉一个家庭全部预算”的地步，保险公司“精选”患者、使自己利润最大化的日子行将终结。而保险公司则回击说，奥先生搞“社会主义医疗”将使私营保险公司纷纷倒闭。奥巴马再次反击道：“私营保险商先是认为政府办不成任何事情，现在又担心自己会被赶出市场，这不合逻辑。事实是，医疗保健制度已经影响到美国的金融安全以及每个美国人的福利，影响到国家整个经济稳定。”事实上，美国私营保险公司在改善医疗服务方面无所作为，却为了谋取更多的利润而不择手段，政府拨给保险公司的巨额资金并没有得到有效利用，政府要改变这样的政策。
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