住院醫保索償投訴增 去年204宗

【經濟日報專訊】可獲扣稅的自願醫保即將推出，投保人勢增。保險索償投訴委員會處理涉及住院／醫療保險的投訴數字，連續3年上升，去年突破200宗，當中3成爭拗牽涉投保人被指沒有披露事實。

有投保人因確診多發性硬化症索賠，惟保險公司以事主未有申報12年前右眼問題為由拒賠，經委員會調查後投訴得直，須賠償65萬元，是去年金額最高的得直個案。

保險索償投訴委員會去年接獲662宗個案，較前年的659宗增0.5%，當中已審結個案有411宗，近半涉及住院／醫療保險投訴，佔204宗，較前年的188宗增8.5%，其次為旅遊保險有82宗。去年有12宗投訴個案獲裁定得直。

指無申報12年前曾醫眼 保險拒賠

204宗涉及住院／醫療保險的投訴中，有60宗涉及沒有披露事實，佔近3成，較前年及2015年分別接獲56宗及40宗增加。

有投訴人投購危疾保險時已申報14年前曾患子宮囊腫，隨後例行檢查無異常，獲以標準條款繕發危疾保單；2年後投保人因雙手雙腿麻木乏力，及持續2個月視力模糊徵狀到私院求診，確診多發性硬化症，並向保險公司索賠。

不過，保險公司以事主12年前曾於7日內兩度因右眼急性視力缺損求診，投保時未有申報為由拒賠。委員會調查發現投訴人右眼眼患因感情問題經常哭泣所致，治療後無再出現徵狀，認為僅屬單一事件，裁定投訴得直，獲賠65萬元。

另外，一名投購危疾保險的投訴人，接受腹腔鏡結腸切除手術時，被診斷為第一期結腸癌，並就「癌症」索償；惟遭保險公司以癌細胞未穿透黏膜肌層到下層，屬原位癌而非保單內「癌症」定義為由拒賠。

爭拗癌症定義 判投訴成立

委員會據投訴人組織病理報告，確定癌細胞已滲入黏膜肌層，加上保單內「癌症」定義並無明確指出腫瘤細胞須浸潤到結腸組織哪一層，故認為投訴人情況已符保單定義，裁定投訴得直獲賠16.6萬元。

事實上，住院／醫療保險投訴不少涉及保單條款的詮釋，去年有59宗，惟已較前年的65宗稍減。

近年涉及癌症的保險索償惹起不少爭拗，有投訴人因癌指數上升入私院進行正電子掃描，並向保險公司索賠，惟遭保險公司以正電子掃描可於門診診所進行，入院屬非醫療需要為由拒賠。委員會調查後同意保險公司理據，加上無證據指投訴人有緊急需要入院，故裁定投訴不成立。

委員會主席徐福燊表示，大部分保險公司會要求申報過去5年病歷，如投保人無披露重要事實，或影響保險公司是否承保及保單成效：「如（投保人）不知道或不為意，對我們（委員會）而言或屬（投保人）辯護理由。」

他又指，保險業界的「醫療需要」僅限於保單內解釋，或與病人預期有出入，入院前可向保險公司查詢保障範圍會較為準確。